寻常痤疮口服中成药的辨治思路

痤疮是皮肤科最常见的慢性炎症性毛囊皮脂 腺疾病， 好发于青春期男性和女性， 男性略多于女 性， 但女性发病年龄早于男性。 流行病学研究表明， 80%-90%的青少年患过痤疮。 青春期过后往往能自 然减轻或痊愈， 个别患者可迁延至30岁以上 [1] 。 本病 相当于中医的 “肺风粉刺” “酒刺” “面疱” 等。 依据 中医历代文献及近现代医家观点， 将痤疮归纳为4个 基础证型， 包括热盛型、 湿热型、 冲任型及痰瘀型 [2] 。 现通过抓主症、 辨分型， 将对应的中成药选萃如下。

热盛型

　　本型以粉刺及丘疹为主， 可有脓疱， 皮损色红， 痒痛感， 伴口干、 便秘。 舌质红， 苔薄黄， 脉浮数。 1. 栀子金花丸、 金花消痤丸 此两成方均为唐代 《外台秘要》 中黄连解毒汤的加味， 方中皆有黄连、 黄芩、 黄柏、 栀子、 大黄及金银花， 适宜青年属实证 热证， 皮损见炎性丘疹伴有小脓疱者， 尤以额头、 鼻 部周围为重。 其中栀子金花丸加入知母、 天花粉降火 润燥、 排脓消肿， 是在清热泻火的基础上， 加以养阴 解毒， 更适合伴有目赤咽干、 口热口疮的患者。 金花 消痤丸则添入薄荷、 桔梗、 甘草， 加强了宣肺利咽之 力， 故伴有咽喉肿痛者使用更为相宜。

2. 防风通圣丸、 连翘败毒丸 防风通圣丸出于 金代名医刘完素的《宣明论方》 ， 诸药合用， 汗下清 利四法俱备， 有散风清热、 解表通里之功。 连翘败毒 丸出自明代王肯堂撰写的《证治准绳》 ， 具有清热解 毒、 散风消肿之功效。 此两方含有9种相同药味： 麻 黄、 荆芥穗、 防风、 连翘、 薄荷、 大黄、 当归、 黄芩、 甘 草， 而前方还兼有川芎、 栀子、 石膏、 芒硝等药味， 泄 热宣通之力较强， 故适用于痤疮伴有头痛咽干、 小 便短赤或大便秘结的患者。 后方则增加了金银花、 黄连、 苦参、 白芷、 羌活、 柴胡等药味， 兼顾了解毒利湿 之力， 适合皮损红赤、 肿胀、 微热、 疼痛及刺痒者。

湿热型

本型皮损多见丘疹脓疱， 颜面多脂， 伴口臭、 便 秘、 尿黄。 舌质红， 苔黄腻， 脉滑数。

1. 当归苦参丸 当归苦参丸是出自明代嘉靖、 万历年间名医龚信、 龚廷贤父子治疗皮肤病的经典 名方。 1968年由同仁堂首先开发研制成丸剂 [3] 。 因全 方只有当归、 苦参两味药组成， 又称 “归参丸” 。 二药 相伍， 一温一寒、 一开一泄， 因此方可清热燥湿、 活 血化瘀， 故对于疼痛性丘疹、 硬结， 少数脓疱， 伴脂 溢明显者为适宜。

2. 消痤丸 消痤丸具有清热利湿、 解毒散结的 功效， 因其中夏枯草、 紫草、 竹茹清热凉血散结， 故 对于黑头粉刺、 小结节的效果较好； 又有龙胆草、 黄 芩清利湿热， 针对口苦口臭、 颜面油腻的力量较强； 而生石膏、 石斛、 麦冬、 玄参清热养阴之品的加入， 针对口干便秘的患者较为相宜 [4] 。

冲任型

此型中年女性多见， 皮疹色淡红， 以丘疹、 结节 为主， 伴烦躁易怒， 月经量少。 舌淡红， 苔白， 脉沉细 或细数。

1. 二至丸、 六味地黄丸、 知柏地黄丸 《证治准 绳》中的二至丸， 由女贞子、 旱莲草组成， 具有益肝 肾、 补肝血的功效。 临床上皮损暗红， 久治难愈， 随 月经加重者， 伴面色晦暗、 皮肤粗糙， 兼有月经不调 或早年发白等症状者选用为佳。

六味地黄丸， 载于《小儿药证直诀》 ， 为北宋时 期钱乙所创制， 三补三泻的药物组合， 以滋补肾阴为 主， 取 “壮水之主， 以制阳光” 之意， 因其组方独具特 色和优势， 疗效肯定， 至今沿袭近千载， 其功能与主 治范围被历代医家推荐为滋阴补肾的经典方剂 [5] 。 若皮损长久不愈， 疹色暗红， 分布以颊、 下颌及下颏 部为主， 连成片状， 分界不明显， 同时伴有精神不振、 或腰膝酸软等症状， 选用此方为宜。 若阴虚火旺， 症 见少数脓疱、 舌红少苔、 口干口渴、 手足烦热、 或眩晕 耳鸣， 则选用知柏地黄丸， 此方来源于清代《医宗金 鉴》一书， 是在六味地黄丸基础上加入知母、 黄柏所 得， 加强了滋阴清热降火之功效。

2. 逍遥丸、 加味逍遥丸 源于宋代《太平惠民 和剂局方》 中的逍遥散， 功效疏肝解郁、 健脾理血， 主治肝郁血虚脾弱证。 皮损面部散在丘疹或脓疱、 结节， 色红或暗红， 多因工作压力大， 或情绪不舒、 精神紧张或过于劳累而发病， 大多数患者伴有月经 不调， 经前皮损加重的特点 [6] 。 若肝郁血虚日久， 则 生热化火， 出现皮损红、 伴疼痛， 舌边尖红， 口干口 苦， 烦闷急躁， 行经乳房胀痛， 此时逍遥散已不足以 平其火热， 故宜选用加味逍遥丸， 此方出自明代《内 科摘要》 ， 是在逍遥散基础上加牡丹皮、 栀子二药组 成， 牡丹皮以清血中之伏火， 炒山栀子善清肝热， 并 导热下行， 使得整方增添了清肝凉血之力。

痰瘀型

本型皮损以结节、囊肿为主， 可伴有粉刺、丘 疹、 脓疱、 窦道及瘢痕等多形损害， 伴有舌色暗红或 紫暗， 舌苔薄黄， 脉滑或涩。

1. 皮肤病血毒丸 此方出自近代名医施今墨的 经验方， 其中包括金银花、 连翘、 土贝母、 土茯苓、 当 归等多种药味， 其特点是在祛痰化瘀散结基础上， 兼有清热解毒的功效， 故用于面颈、 胸背等皮脂腺分 布区见丘疹、 脓疱、 囊肿、 结节者。

2. 大黄 虫丸 是张仲景在《金匮要略·血痹 虚劳脉证并治篇》中所录之古方。 本方用药特点在 于方中使用熟大黄苦寒， 性沉不降， 专于下瘀血， 破 瘕积聚， 推陈致新， 善行血分， 走而不守； 以 虫、 虻虫、 蛴螬、 水蛭4种虫类药破血逐瘀消； 又伍以 滋阴养血兼清热之品。 故对于痤疮日久， 以囊肿、 结 节、 瘢痕及色素沉着为主， 女性月经血块较多， 目眶 黯黑者， 选用甚佳 [7] 。

体会

对于热盛型， 偏于上焦肺系之热者， 皮损主要分 布于前额、 眉间、 鼻头鼻翼处， 多伴口舌、 咽喉干痛， 宜选栀子金花丸或金花消痤丸。 偏于下焦肠系之热 者， 皮损主要分布面颊、 颧部， 多伴有小便黄、 大便 秘结， 可选防风通圣丸、 或连翘败毒丸。 目前治疗热 盛型的中成药较多， 按热邪蕴结的脏腑来选择应用， 针对性会更强。 对于湿热型， 鼻部、 口周是皮损主要 的分布部位， 对于轻症者， 可只见皮疹及舌苔略黄， 而无其他明显不适， 选择当归苦参丸； 对于明显口 苦、 口臭及大便秘结的患者， 亦选消痤丸。 对于冲任 型， 偏肝肾不足者， 均可在清热治标的基础上， 配合 二至丸、 地黄丸类方药治其本。 偏于肝郁气滞者， 则 应考虑逍遥丸类方。 对于痰瘀型， 兼有热毒者， 选用 皮肤病血毒丸； 痰结瘀阻日久， 瘢痕及肌肤甲错者， 首选大黄 虫丸。

总之， 选用中成药治疗应注意几点： 第一， 中成 药治疗应有辨治思路。 临床上若选择应用中药， 那 么无论汤液、水丸、 胶囊还是颗粒， 其剂型可以改 变， 但临证察机的中医诊疗思路不能变。 中医中药治疗的精髓在于辨证论治和整体观念， 而辨证准确是 取效的关键， 中成药治疗寻常痤疮仍要遵循于此， 在 此基础上发挥其特有的经络、 药性等理论的优势。 一定要避免中药西用， 即单纯从西医的辨病角度使 用中成药， 不辨阴阳表里、 寒热虚实， 只能是隔靴搔 痒、 于事无补， 甚至耽误及加重病情。 第二， 选用中 成药时， 属于经典中医古籍中所载的、 属于正规医院 院内制剂的， 或属于历史悠久制药厂的， 应该作为首 选。 第三， 注意中成药物的不良反应。 中成药治疗应 “中病即止， 以防伤正” 。 疾病通过治疗已有好转， 其 “证” 随之有变， 就不应同一药物继续服用， 要根据 新 “证” ， 调整更适宜的药物作善后治疗。 若药品成 分复杂， 如皮肤病血毒丸， 为避免过敏及不良反应的 发生， 建议不与其他中药同时服用。 若中成药搭配使 用， 需注意中药成分间的配伍禁忌。