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胡希恕真武汤医案与用量、应用方解

慧百科10个月前 (09-14)中医养生20

真武汤治阳气不足,水湿泛滥,以皮肤水肿为突出症状之“水气”疾病。那么,胡希恕真武汤医案与用量、应用方解是什么?下面小编为您详细介绍。

真武汤

茯苓15~20g,芍药12~15g,生姜10~15g,白术12~15g,附子12~30g(先煎20分钟)。

煎400mL,日1剂,分2次服。

1.太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身明动,振振欲瓣地者,真武汤主之。(82)2.少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(316)。

【方解】

1.本方在《汤液经方》称玄武汤。玄即黑色,方位在北方。玄武即北方镇水之神,因避讳皇上(赵玄朗)而更名,改玄武为真武。真武汤为回阳去水气之重剂,有助阳、散寒、利水之功效。症见水气内停,心下悸,小便不利,四肢沉重疼痛,腹痛下利(大便稀),肢体浮肿,头眩,身睏动振振欲摇地(站立不稳),苔白不渴,脉沉。

2.仲景方后论:若咳者,是水寒犯肺,加五味子、细辛、干姜;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍药加干姜;若呕者,去附子,可加重生姜用量。

3.本方君药为附子。详见文后“附子解”。

【应用】

1.本方治阳气不足,水湿泛滥,以皮肤水肿为突出症状之“水气”疾病。凡有水肿、心下悸、眩晕、震颤、关节痛等表现,皆可广泛应用,效果较好。可用于:泌尿系统疾病,如急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征;循环系统疾病,如慢性充血性心功能不全、风心病;呼吸系统疾病,如慢性气管炎、肺气肿。还有梅尼埃病(迷路水肿之眩晕),风湿性关节炎、带下病兼有浮肿者可选用。

2.胡希恕老师认为本方合桂枝汤,治疗风、寒、湿所致的膝关节痛有奇效,有便秘或一侧痛者,需要加大黄。

3.中医研究院赵锡武教授认为,心力衰竭阳虚浮肿者,水病及血,常兼有瘀血,用本方加味,温阳化水,收效甚好。方用:黑附片12g(先煎),白术9g,茯苓18g,白芍20g,生姜9g,桃仁6g(打碎),红花9g,当归9g,车前子15g,藕节18g,沉香3g(后下),肉桂3g(后下)(现在药房都是桂皮,可用桂枝代)。

【病案】

1.肾病综合征案

患者,男,28岁,工商局干部,2002年春门诊。患者初冬到边远辖区出差,因取暖困难感冒,服药未愈,出现双足微肿,双手发胀,疲乏。县医院检查,诊为急性肾炎,治疗1个月,仍有尿蛋白++。转乌市医学院附院住院治疗1个月,尿蛋白虽恢复正常,仍须服泼尼松8片(40mg)出院。回家后适逢严冬,不能出门,体重增加明显,汗毛增多,双下巴,胸部发胖,减少泼尼松用量就感冒,尿蛋白+,要求中药治疗。检查:服泼尼松已4个月,体形已变,上身胖粗,下肢略细。现泼尼松减至4片,心慌,气短,疲乏无力,舌质淡,脉沉细。阳气已虚,水湿未除,属少阴证,予真武汤加减。附子12g(先煎20分钟),芍药12g,茯苓18g,炒白术15g,生姜6g,党参10g,白茅根15g,车前子15g(布包)。共服14剂,诸症好转,泼尼松减为2片。改服归脾汤及金匮肾气丸半月,继服人参归脾丸及肾气丸1个月。因害怕停药后反复,仍服泼尼松半片,继续服丸药。1个月后停服激素,尿常规正常。其母告知,准备结婚。

2.眩晕案

患者,女,35岁,教师,2001年9月出诊。患者平时体弱,很容易晕车,坐轿车时更甚。近日因感冒,眩晕加重,站立时感觉天花板摇晃,恶心欲吐,只能闭眼卧床,不能进食,脉弦细苔腻,予小柴胡汤加茯苓、泽泻,2剂。药后恶心欲吐已愈,能进流食,仍“苦冒眩”,眼睑微肿,心慌,手足微凉并有拘紧感,小便清长,脉沉细,舌质淡苔白,少阴证已现,予真武合泽泻汤:附子12g(先煎20分钟),芍药12g,生姜6g,茯苓18g,炒白术15g,泽泻20g,3剂。家人告知,已上班。(按:据报道,重用泽泻30~60g,可减轻耳内迷路水肿,供参考)附:附子解

附子在《伤寒论》入23方次,《金匮要略》入26方次。

《神农本草经》曰附子味辛,温。主治风寒咳逆,邪气,温中,金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿,痿蹙,拘挛,腰痛不能步行。《药性解》曰黑附子味辛甘,性大热,有大毒。

1.附子为回阳救逆散寒止痛利器,能起沉疴大疾,火神派据此出门立户。仲景用附子,有生用与炮用之别,全由医生加工为之。现在则集中炮制,正宗产地在四川江油中坝镇。高校中药专业用《中药鉴定学》讲:加工种类很多,过去有8个品种以上,目前只保留盐附子、黑附片、白附片三种。根据薄层层析色谱比较结果表明,黑附片、白附片、熟片、卦片、黄附片的生物碱量,为生附子片(未经炮制品)的1/6~1/8;盐附子的生物碱量为生附片的1/2~1/3。

有两个问题值得注意:其一,加工黑附片时,有人把切下的细小块片,称“附扒片”,随黑附片一起销售;其二,近年有人受利益驱使,抛弃规范,采用黑心手段,使用有毒化工原料滥制。所以进货时,要详细调查附子产品来源,防止意外发生。如果碰上不合格的毒附子,由此产生的意外,任你是名医神手,也难解释清楚。

2.附子的用量:药典:3~15g。仲景用生附子大者1枚,用炮附子1~3枚。按1枚附子20~30g计称,最大量可达90g左右。但只煎1次,分3次服。今日火神派的附子用量更是惊人,达100~300g,初学者无用药经验,此量不可取。当代名医附子用量:印会河3~30g、焦树德3~12g、朱良春3~30g。黄煌主张,若急症用于回阳救逆之时,姜、附用量要在20~100g之间,方能见效。

3.附子的先煎问题:《伤寒论》用附子,或生或炮,均没有先煎。但每方只给1剂,只煎1次,分2~3次服。桂枝加附子汤(20)后说:“本云桂枝汤,今加附子,将悉如前法”,即按桂枝汤观察病情,分次服药法。教科书注明先煎30~60分钟。绝大多数医家都主张先煎,先煎时最好用开水。笔者建议:附子用量3~6g不必先煎。用量10~15g先煎20分钟,用量每增加10g,先煎多加10分钟。据《经方一百首》研究,附子先煎1小时以上,药效已存无几。

4.附子反半夏问题:仲景无此说,有《金匮要略》附子粳米汤为证。笔者退休前治一病例:男,45岁,维吾尔族,铁匠。患肠结核多年,经过多日抗结核药物治疗,时好时犯。因腹痛明显,肠鸣气多,大便溏,日2~3次来诊,腹部按之如发面样,右下腹痛明显但无压痛,饮食尚好,脉弦细,苔白腻。按胡希恕老师讲课,予附子粳米汤原方加枳壳,附子15g(先煎20分钟),清半夏10g,炙甘草6g,枳壳15g,大枣5枚,粳米1汤勺,5剂。药后腹痛明显减轻,无不良反应。此后3个月断续服药,每次5剂,共服30余剂,病除,发面肚子消失,患者打了一把斧头送来面谢。

中华人民共和国药政管理局在《全国中药炮制规范》(1988年版)指出,附子不宜与半夏、瓜蒌、白及、白蔹同用,全国医院中药房都在执行。《辞海》有十八反辞条,有内容,无依据出处。

5.附子中毒问题:药理研究表明生附子含乌头碱、次乌头碱、中乌头碱、消旋去甲乌药碱类脂等。毒理研究表明附子的毒性主要针对心脏。其水解后形成的乌头原碱类毒性大大降低。(傅延龄《张仲景医学全书药物学》)中毒反应:轻者服药10~20分钟后,舌麻,唇麻,唾液多,说话不太灵活,心慌,脉加速,呼吸粗,神志清楚;重唇、舌、四肢发麻加重,恶心,呕吐,头昏,呼吸困难,心律不齐,血压下降或出现休克。附子中毒院外的解救方法:蜂蜜200~300g化水服用,简单有效。或生甘草100~200g煎水服用,或绿豆汤频服。

笔者见到两例附子中毒情况:其一,1963年,王子瑜、杨甲三、魏我权三位老师,带我们班去延庆县永宁公社完成期中实习。晚上急诊来了一位白天就诊的病人,女,30多岁,服中药第一煎后约半小时,出现恶心、呕吐、舌麻、口水多、头昏心慌,神志清楚。经过对症处理,诸症逐渐好转,留卫生院观察。老师惊奇,查当日中药处方,有附子三钱,感到不可能有如此大的反应。马上把煎药锅取来,发现附子量很多,放在炉上连夜烘干,称后有近三两(约90g)。最后确定是中药房抓药时,错把三钱看成三两,使人大惊一场。其二,1972年自治区中草药普查课题组来玛纳斯斯县,进行实地采药调查时,在清水河镇听当地哈族长者指着一种草说,这种草牛马都不吃,一点点根能毒死一匹马。在场的卫生厅一位民族领导有点儿不信,就把刚挖出来的鲜根,用舌头舔了一下,很快感觉舌发麻,跑过来的专业人员一看,是野生乌头,马上找车回到县上,在县医院输了5%的葡萄糖500mL,尿量增多,一切如常,有惊无险。

6.仲景用乌头,必用大量蜂蜜煎煮,减去毒性。而仲景用附子时,多数是与干姜、甘草或炙甘草同煎。现代研究结果表明,张仲景的这种附子与姜草同煎的方法,不仅降解附子毒性的效果确切,而且还有增效作用。周凤梧《古今药方纵横》谓:“熟附片与干姜、甘草同煎,其生物碱发生了化学变化而毒性大大降低。”因此建议,使用附子时,最好同时并用干姜或生姜、甘草或炙甘草。


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